Kanser Haftası’nda akciğer kanseri tedavisinde gelecekte bizi nelerin beklediğini anlatan Türk Akciğer Kanseri Derneği (TAKD) Danışma Kurulu ÜyesiProf. Dr. Nil Molinas Mandel, “Çok yakın bir gelecekte eskiden metastazlı akciğer kanseri için 3-6 ay dediğimiz yaşam sürelerinde ciddi bir artış göreceğiz. Biz 1 yıllık yaşam süresine baktığımız zaman eskiden yüzde 15-20 olan oran, bugün %60'lara çıktı” dedi.

Akciğer kanserinin erkeklerde en sık görülen kanser türü olduğunu belirten Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, sigara içme oranındaki artışa paralel olarak kadınlarda da görülme oranlarının giderek arttığını belirtti; kanser-sigara ilişkisini vurgulamanın yanı sıra en yeni tedavi seçenekleri hakkında bilgiler verdi. 

Her hastaya aynı tedavi mi?

Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, akciğer kanserinin günümüz tedavi yaklaşımındaki değişimleri şu sözlerle açıkladı: “Öncelikle, akciğer kanserini kabaca küçük hücreli ve küçük hücreli dışı kanser olarak iki alt gruba ayırıyoruz. Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin alt gruplarını belirlemek ve uygun hastalarda, tümörün genomik yapısını, mutasyon varlığını araştırarak tedavi planlamak standart yaklaşım oldu. Çok yakın bir gelecekte, bazı moleküllerin hem yan etkilerini hem etki mekanizmalarını tanıdıkça, sayıları giderek artacak uzun bir ilaç listesi oluşacak. Bu ilaçlarla, eskiden metastazlı, ileri evre akciğer kanseri için 3-6 ay dediğimiz yaşam sürelerinde ciddi bir artış göreceğiz. Biz 1 yıllık yaşam süresine baktığımız zaman eskiden yüzde 15-20 olan oran, bugün %60'lara çıktı. Yani, hastaların yarısından fazlası metastazlarına rağmen, 1 yılın üzerinde yaşayabilir hale geldi. Dolayısıyla akciğer kanseri tedaviden istifade edebilen bir kanser türüdür diyebiliriz.”

Tümörün genomik yapısını, mutasyon varlığını araştırmak için yeterli doku örneğinin önemini vurgulayan Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, yeni tedavi seçimi sürecini şu sözlerle anlattı: “Biyopsiyi yapan göğüs hastalıkları uzmanlarına veya girişimsel radyologlara ya da cerrahlara çok iş düşüyor. Önemli olan, uygun yerden ve uygun miktarda biyopsi materyali almak. Daha sonra patologların bu alınan doku örneklerini, dokuyu çok harcamadan, değerlendirmeleri gerekiyor. Alınan biyopsi örneklerinde, küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı konmuşsa, bunların özel boyalarla skuamöz ya da nonskuamöz akciğer kanseri olduğunu belirlemek gerekir. Ondan sonra da kalan hücre bloklarından veya doku örneklerinden mutasyon araştırmalarının yapılması istenir. Diğer bir deyişle, kanserli dokuda EGFR  ,ALK, KRAS, ROS gibi pekçok farklı gen mutasyonlarının varlığına bakılması gerekir”.

Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, kemoterapi, radyoterapi gibi uygulamalar hakkında soruları şöyle yanıtladı: 

Akciğer kanserinde yeni ilaçlar var mı? Kemoterapi son bulacak mı?

“Küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde belli bir alt grup hastada testler sonucunda EGFR gen mutasyonu varlığı gösterilmişse, birinci seçim olarak kemoterapi yerine direkt hedefe yönelik tedavilerden faydalanma şansı var. ALK mutasyonları ise genelde EGFR mutasyonu saptanmayan, adenokanser alt gruplarından küçük bir grupta (%3-5'lik bir grupta) saptanıyor. Hedefe yönelik tedaviler, akciğer kanserli hastalar için çok önemli bir gelişme oldu.

ALK mutasyon varlığı saptanmış olan hastalarda, hedefe yönelik tedavilerle oldukça olumlu sonuçlar elde edilmekte, dirençli hastalarda bile hem sağkalımı uzatmakta, hem cevap oranları artmakta, hem de kaliteli bir yaşam imkanı sağlanmaktadır. Tedavinin etkin olması için, tabi ki, bu mutasyon testlerinin çok doğru yapılıyor olması önemli. Bazen ALK mutasyonu bazı laboratuvarlarda pozitif çıkıyorken, bir başka laboratuvarda aynı materyalde mutasyon saptanamıyor. Onun için hedef, bunlarda tam dengeyi oluşturmak ve güvenilir bir laboratuvarla çalışmak; diğer bir deyişle laboratuvarların standardizasyonunu sağlamak. Eğer doğru yapılmış testlerle hareket edecek olursak, bu ilaçların sonuçları gerçekten çok olumlu. %5'lik bir hasta grubu olmakla beraber, bu küçük grupta oldukça önemli bir semptom kontrolü sağlanıyor ve yaşam kalitesinde artışla beraber, yaşam süresinde de uzama ortaya çıkıyor.

Küçük hücreli akciğer kanseri ise, biraz daha hızlı çoğalan ve çok kolay metastaz yaptığı için de, çoğu kez karşımıza metastazlı hastalıkla gelen bir kanser tipi. Bu kanser türünde özellikle hastalara çok hızlı bir evreleme yapmak gereklidir. Böylece, göğüs boşluğunda sınırlı ya da metastaz yapmış, yaygın evre hastalık ayrımını yapmak önemlidir. Çünkü hastalık, göğüs kafesinde sınırlı ise, biz bunlara hemen kemoterapi ve radyoterapiyi eşzamanlı olarak başlıyoruz. Arkasından da hiç metastaz olmasa bile beyine koruma tedavisi olarak radyoterapi ekliyoruz.”

 Tedavideki güncel durum nedir?

Metastazlı hastalar için sistemik kemoterapinin hala standart tedavi olduğunu belirten Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, tedavilerin evrelere göre değişiklik gösterdiğini bildirdi. “Örneğin erken evre hastalıkta cerrahi ön planda iken, lokal ileri hastalıkta kemoradyoterapi ile tedaviye başlamak uygun oluyor. Kemoterapi ile ilgili olarak 1995’te ‘yapılsın ya da yapılmasın’ tartışması varken, bugün artık ileri evre hastalıkta platin bazlı kombine kemoterapi, standart tedavi haline gelmiş durumda. Yan etkileri kontrol altına almak için mutlaka B12 vitamini ve folik asit desteği gerekiyor. Geçmişte akciğer kanserine kemoterapi yapılıp yapılmaması konuşulurken, bugün için akciğer kanserinde idame tedavisi bile uygulanmaktadır. Normalde 4-6 tur kemoterapi yapılıp tedavi kesilirken, günümüzde, hücre yapısına bakarak, uygun hastaların tedavisine devam edilebilmektedir. Kemoterapinin bir başka kullanım alanı ameliyatlardan sonraki uygulamalardır; hasta ameliyat olsa bile bazı hastalarda koruyucu tedaviler (adjuvan tedavi) de gerekiyor. Tümör çapına, histolojik alt grubuna ve lenf bezi tutulumuna, hastanın performans durumuna ve mevcut diğer hastalıklarına bakarak, adjuvan tedavi için karar veriyoruz” diyerek idame tedavilerinin yaşam süresini uzattığını ifade etti.

Radyoterapi uygulamaları gelişiyor mu?

“Radyoterapi tekniklerinin de çok ilerlediğini vurgulamak gerekiyor. Yoğunluk ağırlıklı radyoterapi, görüntü kılavuzluğunda radyoterapi gibi yeni teknolojilerle, sağlam dokular korunarak, sadece hasta bölgelere tedavi veriliyor. Bazen de küçük bir kanser odağı, ameliyatsız olarak sadece radyocerrahi ile, yani stereotaktik vücut ışınlaması dediğimiz yeni bir yöntemle kontrol edilebiliyor. Yine beyin metastazları için aynı şeyler söz konusu. Beyinde, eskiden 3 metastazı olan hastalara cerrahi yapılmaz, tüm beyin radyoterapisi uygulanırdı. Oysa şimdi, tüm beyin radyoterapisi yerine stereotaktik radyoterapi ile tedavi etmek mümkün.  Beyindeki metastaz küçük ise, ilk önce sadece o bölgeye stereotaktik radyoterapi yapılıp, hasta takibe alınıyor; eğer, ihtiyaç olursa daha sonra tüm beyin ışınlaması yapılıyor. Fakat bu tedavileri uygularken, çok bilinçli olmak ve kemoterapi ve radyoterapinin yanı sıra, iyi bir destek tedavisi sağlamak gerekir. Hastaların yaşam kalitesini yüksek düzeyde tutmak, enfeksiyonlardan korunmak, hem beslenme koşullarına hem yaşam tarzına dikkat etmek gerekiyor. Bunlar yaşam süresini gerçekten uzatabilen faktörler...”

Farklı alanlarda kaydedilen gelişmeler nelerdir?

“İleri evre akciğer kanserinin tedavisinde, tüm bu tedavi seçenekleri ile yaşam süresi uzamış ve yaşam kalitesi artmış olmakla beraber, hala sonuçlar yeterince tatmin edici değildir. Son yıllarda, immünoterapi alanında akciğer kanserli hastalar için ümit verici gelişmeler kaydediliyor. Hatta rutinde uygulamakta olduğumuz tedavilerin başarısız olduğu olgular için bile, akciğer kanserine karşı immün(bağışıklık) sistemi kullanan yeni ilaçlar umut kapısı açıyor. Akciğer kanserinde immünojenitenin zayıf olduğu düşünülmekte iken, yakın zamanlarda immün-hedefli tedavilerin bu kanser türünde de etkin olduğu gösterildi. İmmünite esaslı akciğer kanseri tedavileri içinde monoklonal antikorlar, nivolumab gibi checkpoint inhibitörleri, tedavi edici aşılar ve adoptif T hücre transferi gibi uygulamalar sayılabilir.”

Akciğer kanserinde sigara %85-90, genetik faktörler %10-15 oranında etkili!

Akciğer kanserinin %85-90 oranında sigara kaynaklı olduğunu belirten Prof. Dr. Nil Molinas Mandel, “Uzun süre sigara içmiş bir kişi, sigarayı bıraksa bile, akciğer kanseri olma riski tamamen sıfırlanmıyor; ancak, giderek azalan bir eğri ortaya çıkıyor. Pasif içicilik söz konusu olduğunda, sigara içenlerin yanındakilerde de akciğer kanseri görülme riskinin 2 katı arttığını görüyoruz. Tabi tek faktör sigara değildir. Sigaranın yanı sıra asbest ya da hava kirliliği, çeşitli çevresel faktörler, başta radon gazı olmak üzere çeşitli kimyevi maddeler akciğer kanserinin ortaya çıkmasında rol oynuyor. Bunun yanı sıra, bazen de hiçbir risk faktörü olmayan, sigara içmemiş gencecik kişilerde de kanser görebiliyoruz. Genetik sorusu hep ortada kalmakla beraber %10-15 civarında genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini biliyoruz” dedi.